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Productos y tarifas: seguro de automóviles

Por favor, rellene y envie los datos siguientes para el cálculo de su seguro. Nos pondremos en contacto con Ud. a la mayor brevedad posible. Gracias.

       
 
   
Datos del Solicitante o Tomador
   
* Nombre y Apellidos: 
NIF: 
* Domicilio: 
* CP: 
* Población: 
* Provincia: 
* Teléfono: 
Email: 
* Fecha de Nacimiento: 
   (dd-mm-aaaa)
* Fecha de emisión del carnet: 
   (dd-mm-aaaa)
* Sexo: 
* ¿Estás casado/a?: 
* Compañía Anterior: 
Nº de póliza compañía anterior: 
Modalidad de Seguro Anterior: 
* Años en compañía anterior: 
* Nº de siniestros en cia anterior: 
Año de ocurrencia del último siniestro:  
Consulta o Comentario: 
   
Datos del Propietario
(Sólo en caso que sean diferentes al del solicitante)

 Marque esta casilla si los datos del solicitante son los mismos que los del propietario
   
* Nombre y Apellidos: 
NIF: 
* Domicilio:&nbsp
* CP: 
* Población: 
* Provincia: 
* Teléfono: 
Email: 
* Fecha de Nacimiento: 
   (dd-mm-aaaa)
* Fecha de emisión del carnet: 
   (dd-mm-aaaa)
* Sexo: 
* ¿Estás casado/a?: 
* Compañía Anterior: 
Número póliza: 
Modalidad de Seguro Anterior: 
* Años en compañía anterior: 
* Nº de siniestros en cia anterior: 
Año de ocurrencia del último siniestro:  
   
Consulta o Comentario: 
   
Datos del Conductor Principal
(Sólo en caso que sean diferentes al del solicitante)

Marque esta casilla si los datos del solicitante son los mismos que los del conductor principal
   
* Nombre y Apellidos: 
NIF: 
* Domicilio:&nbsp
* CP: 
* Población: 
* Provincia: 
* Teléfono: 
Email: 
* Fecha de Nacimiento: 
   (dd-mm-aaaa)
* Fecha de emisión del carnet: 
   (dd-mm-aaaa)
* Sexo: 
* ¿Estás casado/a?: 
* Compañía Anterior: 
Número póliza: 
Modalidad de Seguro Anterior: 
* Años en compañía anterior: 
* Nº de siniestros en cia anterior: 
Año de ocurrencia del último siniestro:  
   
Consulta o Comentario: 
   
Datos del Segundo Conductor
(Si además hay otro conductor que, con carácter ocasional, conduce el vehículo cumplimente los siguientes datos)

Marque esta casilla si no existe segundo conductor
   
* Nombre y Apellidos: 
NIF: 
* Domicilio:&nbsp
* CP: 
* Población: 
* Provincia: 
* Teléfono: 
Email: 
* Fecha de Nacimiento: 
   (dd-mm-aaaa)
* Fecha de emisión del carnet: 
   (dd-mm-aaaa)
* Sexo: 
* ¿Estás casado/a?: 
* Compañía Anterior: 
Número póliza: 
Modalidad de Seguro Anterior: 
* Años en compañía anterior: 
* Nº de siniestros en cia anterior: 
Año de ocurrencia del último siniestro:  
   
Consulta o Comentario: 
   
Datos del Vehículo
   
* Marca: 
* Modelo y versión exacta: 
* Matrícula: 
Año de matriculación: 
Accesorios musicales (Radiocasete, CD, Ecualizador) RADIO NO: 
   Euros
Valor de los accesorios NO musicales: 
   Euros
El vehículo recorre al año: 
   km
¿Pernocta en garaje?: 
¿En garaje en hora laboral?: 
* Uso: 
Matriculado a nombre de: 
* ¿Usa remolque? (S/N): 
¿El vehículo es propiedad del   asegurado hace más de 5 años?: 
Tara: 
PMA: 
Ambito: 
Potencia (CV): 
Centímetros Cúbicos: 
   
Otros Datos:
 
* Modalidades de seguro de los que desea presupuesto: 
 Riesgos Básicos: Terceros + Lunas
R. Básicos + Terceros + Robo + Incendios
R. Básicos + Terceros + Robo + Inc. + P.Total
Todo Riesgo con Franquicia  €
Todo Riesgo sin Franquicia
   
Fecha Inicio del Seguro: 
   (dd-mm-aaaa)
Próximo vencimiento : 
  (dd-mm-aaaa)
Respuesta a través de: 
   
 
  (*)Datos obligatorios. Enviar